来源：北京商报
理赔服务是保险保障价值的重要体现，也是广大消费群体感受保险服务的关键窗口。据北京商报记者不完全统计，截至1月4日，已有包括中国人寿寿险公司、泰康人寿、新华保险在内的约20家险企“放榜”，公布其2025年度理赔服务年报。各家险企的理赔年报有哪些值得关注之处？哪些保险产品理赔频率最高？都可以从理赔数据中窥见。
科技赋能加速渗透
年初是保险公司理赔年报的密集披露期，随着保险密度持续扩大，理赔数据愈发成为检验险企服务能力、衡量保险产品实用性的重要标尺。目前，各家机构正陆续公布2025年度理赔年报，消费者最关心的赔不赔、赔多少、理赔时间有多长等问题，都可以从这些理赔数据中找到答案。
首先从获赔率指标来看，披露这一数据的保险公司中，大多数公司获赔率在99%以上水平，部分公司在98%以上水平，即便是中小险企，获赔率依然非常高。如长城人寿获赔率为99.18%、交银人寿获赔率达到了99.8%。从赔付金额增长态势看，在披露相关数据的险企中，多家险企理赔金额实现双位数增长，中国人寿寿险公司2025年理赔总金额1004亿元，同比增长10%。
理赔的及时性也是影响消费者理赔体验的重要指标。北京商报记者注意到，借助人工智能技术的深度应用，理赔服务呈现出显著的数字化转型成效，部分险企通过与院方联动、智能预赔等创新模式，最快一笔保险赔付压缩至秒级。泰康人寿提到，该公司理赔最快1秒到账。招商信诺人寿提到，公司采用OCR及大数据模型等科技手段，实现从理赔受理到结案支付全流程智能化结案，无人工录入及审核等待时间，带来赔付速度质的提升。资料齐全、无需调查、非疑难案件，通过线上自助平台在工作时间内提交的5000元以内医疗险案件，理赔申请提交一小时内结案。
可以说，科技赋能已渗透到保险理赔各个环节。北京劭和明地律师事务所保险律师李超表示，对消费者而言，保险科技的运用可以带来更高效、更透明的服务体验。保险公司通过AI图像识别、OCR技术，小额案件可实现“秒级赔付”，大幅缩短等待时间。理赔全程线上化操作，免去奔波之苦，动动手指即可完成申请。对保险公司而言，保险科技可以提升效率，增强风控能力。自动化处理取代大量人工审核，核保、保全等作业效率大幅提升。保险公司利用大数据和人工智能构建反欺诈模型，能有效识别骗保行为，保护公司和广大诚信客户的利益。
医疗险出险件数多
拆解过去一年理赔案件的组成结构，仍然呈现出医疗险出险件数多、重疾险赔付金额高的格局。如新华保险提到，该公司重疾险赔付金额61.3亿元，占比超40%。中宏人寿公布的数据显示，该公司2025年度重疾险理赔金额占比为60.7%，医疗险理赔件数占比为90.4%。
即便如此，相较于高昂的治疗费用，重疾险保障水平仍有提升空间。泰康人寿提到，该公司80%重疾赔付不足10万元。对比动辄数十万元的重疾治疗费用和康复费用，有较大保障缺口。
重疾险的高额赔付和医疗险的高频赔付，是由于两个险种的核心功能差异。李超对此表示，医疗险和重疾险在保障功能上各有侧重，二者是互补关系。医疗险的核心作用是报销医疗费用，解决的是住院、手术等直接开销，特点是实报实销，其出险件数多，正说明它应对的是高频的医疗支出。重疾险的核心作用是补偿收入损失，一旦确诊合同约定的重疾，保险公司会一次性给付一笔钱。这笔钱不仅可用于支付医保不报的自费费用，更重要的是能弥补患病期间的工作收入中断、维持家庭日常生活开支及后续康复护理的费用，其赔付金额高，反映出重大疾病对家庭经济的巨大冲击。
对消费者而言，看懂理赔数据，选对核心险种，才能让保险真正成为家庭的“保护伞”。李超表示，消费者理想的配置是“医疗险打底，重疾险加固”。医疗险负责解决医院里的账单，重疾险则保障医院外的家庭生活能继续正常运转。对于预算有限的年轻人，可先配置百万或中端医疗险获得高额医疗费用保障，再逐步增加重疾险。经济责任重的家庭支柱，则建议两者兼备，且重疾险保额要充足。重疾险保额应科学计算，确保在风险发生时真正起到兜底作用。建议考虑覆盖5—10年的收入损失，确保安心治疗康复，或覆盖5—10年包括负债、教育、生活费等的家庭刚性支出。同时，保额选择还应综合考虑医疗费用的实际增长与未来康复护理的潜在开销。
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责任编辑：曹睿潼
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